第一是药物治疗与 ICD 联合。在植入 ICD 前，应先进行至少 3 个月的指南导向的药物治疗（GDMT），包括 β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）等，以改善心功能和降低心律失常风险。对于植入 ICD 后仍有自发性室性心律失常或 ICD 反复恰当电击的患者，可考虑使用胺碘酮或索他洛尔等抗心律失常药物辅助治疗。
第一是药物治疗与 ICD 联合。在植入 ICD 前，应先进行至少 3 个月的指南导向的药物治疗（GDMT），包括 β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）等，以改善心功能和降低心律失常风险。对于植入 ICD 后仍有自发性室性心律失常或 ICD 反复恰当电击的患者，可考虑使用胺碘酮或索他洛尔等抗心律失常药物辅助治疗。
其次是导管消融与 ICD 配合。对于反复发作的持续性单形性室速（SMVT）或束支折返性心动过速（BBRT）的 NICM 患者，如果抗心律失常药物无效、禁忌或不能耐受，导管消融术可减少室速再发和 ICD 放电。对于发生室速的 NICM 患者，心外膜导管消融可在心内膜消融失败后采用，或在怀疑有心外膜基质或折返环时作为初始消融策略。
其次是导管消融与 ICD 配合。对于反复发作的持续性单形性室速（SMVT）或束支折返性心动过速（BBRT）的 NICM 患者，如果抗心律失常药物无效、禁忌或不能耐受，导管消融术可减少室速再发和 ICD 放电。对于发生室速的 NICM 患者，心外膜导管消融可在心内膜消融失败后采用，或在怀疑有心外膜基质或折返环时作为初始消融策略。
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Q 3：什么是 ICD 的心室 ATP 治疗和心室点击治疗？
抗心动过速起搏（ATP）是一种程序期外刺激或短阵快速刺激起搏心室以终止心动过速的一种方法。与高能电击一样，ATP 可有效地终止室性心动过速，但 ATP 并不引起病人疼痛不适，而且电能消耗少。因此与高能电击相比，病人能更好的耐受 ATP 并相应延长 ICD 的使用寿命。另外还能缩短高能电击充电所需要的时间。
ATP 的主要方式包括：
固定频率的短阵快速刺激（Burst）；
自动递减扫描刺激；
此外，还有一些其他扫描刺激方式，但较少使用。
固定频率的短阵快速刺激（Burst）；
自动递减扫描刺激；
此外，还有一些其他扫描刺激方式，但较少使用。
因此 ATP 治疗又被称为「ICD 的无痛治疗」。
图 1 ATP 治疗原理
如果 ATP 无效或直接检测到室颤，则会释放电击除颤。只要一旦电击治疗被发放，则该次事件中将不允许再有 ATP 治疗。
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Q 4：ICD 程控如何减少不适当治疗？
提高诊断频率：对于一级预防的 ICD 患者，最慢的心动过速检测分区下限应当设置为介于 185 bpm 至 200 bpm；二级预防的 ICD 患者，可将最慢的心动过速检测分区下限设置为低于记录到的室速频率 10 bpm 但不高于 200 bpm。
增加诊断成立间期数：一级预防和二级预防的 ICD 患者，心动过速检测成立的标准应当被设置为持续至少 6～12 秒或 30 个心动周期。
采用多区设置：可以设置一个以上的心动过速检测区，以允许更有效的分层治疗及室上速鉴别诊断，及对于更快的心动过速设置较短的延迟诊断。
提高诊断频率：对于一级预防的 ICD 患者，最慢的心动过速检测分区下限应当设置为介于 185 bpm 至 200 bpm；二级预防的 ICD 患者，可将最慢的心动过速检测分区下限设置为低于记录到的室速频率 10 bpm 但不高于 200 bpm。
增加诊断成立间期数：一级预防和二级预防的 ICD 患者，心动过速检测成立的标准应当被设置为持续至少 6～12 秒或 30 个心动周期。
采用多区设置：可以设置一个以上的心动过速检测区，以允许更有效的分层治疗及室上速鉴别诊断，及对于更快的心动过速设置较短的延迟诊断。
鉴别诊断设置
提升室上速鉴别诊断频率：程控室上速鉴别诊断算法工作区间至 200 bpm 以上，甚至达到 230 bpm（有禁忌症者除外）。
合理设置 ATP 治疗：在所有的治疗区内设置 ATP，包括室颤区；ATP 治疗之后设置电击治疗；ATP 的模式选择中，等间期刺激（burst）优于间期递减刺激（ramp），刺激数不少于 8 个。
优化除颤电击能量：室颤区的初始电击能量设置为最大除颤能量，除非已经除颤测试证实较低能量电击有效。
提升室上速鉴别诊断频率：程控室上速鉴别诊断算法工作区间至 200 bpm 以上，甚至达到 230 bpm（有禁忌症者除外）。
合理设置 ATP 治疗：在所有的治疗区内设置 ATP，包括室颤区；ATP 治疗之后设置电击治疗；ATP 的模式选择中，等间期刺激（burst）优于间期递减刺激（ramp），刺激数不少于 8 个。
优化除颤电击能量：室颤区的初始电击能量设置为最大除颤能量，除非已经除颤测试证实较低能量电击有效。
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Q 5：皮下 ICD（S-ICD）的适用人群与局限性？
适应人群
1、高危猝死患者
有室颤或血流动力学不稳定的室速史：曾经发生过室颤或血流动力学不稳定的室速的患者，再次发生恶性心律失常的风险较高，S-ICD 可及时除颤，预防猝死。
心肌梗死后心功能严重下降：心肌梗死后左心室射血分数（LVEF）≤ 35% 的患者，心脏功能严重受损，易出现恶性心律失常，S-ICD 可作为预防猝死的手段。
遗传性心脏病：如肥厚型心肌病、Brugada 综合征、长 QT 综合征等患者，存在遗传性的心律失常风险，S-ICD 可降低猝死风险。
有室颤或血流动力学不稳定的室速史：曾经发生过室颤或血流动力学不稳定的室速的患者，再次发生恶性心律失常的风险较高，S-ICD 可及时除颤，预防猝死。
心肌梗死后心功能严重下降：心肌梗死后左心室射血分数（LVEF）≤ 35% 的患者，心脏功能严重受损，易出现恶性心律失常，S-ICD 可作为预防猝死的手段。
遗传性心脏病：如肥厚型心肌病、Brugada 综合征、长 QT 综合征等患者，存在遗传性的心律失常风险，S-ICD 可降低猝死风险。
2、特定解剖条件患者
血管通路异常：存在先天性血管畸形、静脉闭塞等情况，无法进行经静脉植入除颤器的患者，S-ICD 是较好的选择。
感染风险高：如既往经静脉 ICD 感染或免疫抑制患者，S-ICD 无血管内导线，可降低感染风险。
年轻患者：年轻患者预期寿命长，长期使用经静脉 ICD 可能面临多次导线更换等问题，S-ICD 可避免这些问题。
血管通路异常：存在先天性血管畸形、静脉闭塞等情况，无法进行经静脉植入除颤器的患者，S-ICD 是较好的选择。
感染风险高：如既往经静脉 ICD 感染或免疫抑制患者，S-ICD 无血管内导线，可降低感染风险。
年轻患者：年轻患者预期寿命长，长期使用经静脉 ICD 可能面临多次导线更换等问题，S-ICD 可避免这些问题。
3、其他情况
上肢活动较多者：上肢活动多容易造成经静脉除颤导线磨损引起误放电，S-ICD可减少此类风险。
对美观有要求者：部分患者尤其是年轻女性，不希望术后胸前有明显瘢痕、包块，S-ICD可满足其需求。
上肢活动较多者：上肢活动多容易造成经静脉除颤导线磨损引起误放电，S-ICD可减少此类风险。
对美观有要求者：部分患者尤其是年轻女性，不希望术后胸前有明显瘢痕、包块，S-ICD可满足其需求。
4、局限性
无法起搏：不适用于需抗心动过缓起搏或CRT的患者。
体型要求：肥胖或胸壁过厚者可能影响信号检测。
电击不适感：皮下电击能量较高，可能引起疼痛。
无法起搏：不适用于需抗心动过缓起搏或CRT的患者。
体型要求：肥胖或胸壁过厚者可能影响信号检测。
电击不适感：皮下电击能量较高，可能引起疼痛。
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Q 6：ICD 在遗传性心律失常综合征中的特殊考量有哪些？
长 QT 综合征（LQTS）：
β 受体阻滞剂是 LQTS 治疗的基础药物，但对于部分患者，如 β 受体阻滞剂不能有效预防晕厥或心律失常，或存在 β 受体阻滞剂禁忌证、不耐受，或拒绝使用 β 受体阻滞剂治疗的高危 LQTS 患者，ICD 可作为重要的治疗手段。
ICD 可以在 LQTS 患者发生恶性心律失常如尖端扭转型室速、室颤时，及时进行电击除颤，将心律转复为正常节律，从而显著降低患者的猝死风险，提高生存率。但需注意的是，LQTS 患者的心电图有时会出现一些非致命性的心律失常，如室上性心动过速等，可能会被 ICD 误判为需要电击的情况，导致不适当电击，给患者带来身体和心理上的痛苦。
Brugada 综合征：
仅推荐用于有猝死史或自发性I型ECG+晕厥者。对于存在心脏骤停、持续性室性心律失常或近期室性心律失常所致晕厥的自发性I型心电图改变Brugada综合征患者，预期寿命超过1年，推荐植入ICD。
致心律失常性右室心肌病（ARVC）：
ARVC 患者的室性心律失常以起源于右室的持续性、单形性室速为主，容易被心室的短阵快速刺激终止。因此在 ICD 诊断层次时应该进行多分层设置，最好分为室速、快速室速、室颤区，在前两区应充分设置 ATP，如 burst、ramp、ramp+ 等，通过无痛性治疗终止心律失常，尽量在血流动力学稳定时避免电击治疗。
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Q 7：ICD 术后心理障碍如何管理？
药物治疗：对于焦虑症状较严重的患者，可在医生指导下使用抗焦虑药物，这些药物能缓解患者的紧张、不安情绪，帮助其放松。
同时指导患者如何进行自我监测和管理，如观察自身症状变化、记录心电图等，让患者掌握一定的自我管理技能，提高其对疾病的控制感。
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Q 8：在心衰患者中，心脏再同步化治疗（CRT）和 ICD 常需要协同应用，即 CRT-D（结合除颤功能的 CRT 装置）。那么，在什么情况下应该选择单纯 ICD，什么情况下应该选择 CRT 或 CRT-D 呢？
表 1 心衰人群 ICD 和 CRT/CRT-D 的选择
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Q 9：未来 ICD 技术发展方向？
AI 整合：通过机器学习算法优化心律失常检测，减少不适当放电；
无导线及皮下技术：如全皮下 ICD（S-ICD）的进一步小型化，以及无导线 ICD 解决传统导线并发症；
生物可吸收材料：探索可降解导线和电极，降低长期感染风险；
多器官协同治疗：结合心衰管理（如 CRT 自适应调节）及神经调控（如迷走神经刺激）提升综合疗效；
远程动态监测：通过 5G/蓝牙实时传输数据，早期预警电风暴或心衰失代偿。
AI 整合：通过机器学习算法优化心律失常检测，减少不适当放电；
无导线及皮下技术：如全皮下 ICD（S-ICD）的进一步小型化，以及无导线 ICD 解决传统导线并发症；
生物可吸收材料：探索可降解导线和电极，降低长期感染风险；
多器官协同治疗：结合心衰管理（如 CRT 自适应调节）及神经调控（如迷走神经刺激）提升综合疗效；
远程动态监测：通过 5G/蓝牙实时传输数据，早期预警电风暴或心衰失代偿。
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Q 10：ICD 植入术手术的并发症及应对措施有哪些？
感染：局部感染表现为植入部位红肿、疼痛、发热，严重时形成脓肿；全身感染可引发败血症等，出现高热、寒战、乏力等。应对措施是及时使用抗生素治疗，必要时取出 ICD。
电极脱位：患者剧烈活动、肌肉牵拉等可导致电极从原来位置脱落，影响 ICD 正常功能。一旦发现，可能需要再次手术调整电极位置。
囊袋血肿：手术中损伤周围血管，血液在囊袋内积聚形成血肿，引起局部肿胀、疼痛，增加感染风险。小血肿可能自行吸收，较大血肿则可能需要穿刺引流。
气胸：手术过程中可能会损伤肺部，导致气胸，患者会出现胸痛、呼吸困难等症状。轻度气胸可自行吸收，严重时可能需要进行胸腔闭式引流。
感染：局部感染表现为植入部位红肿、疼痛、发热，严重时形成脓肿；全身感染可引发败血症等，出现高热、寒战、乏力等。应对措施是及时使用抗生素治疗，必要时取出 ICD。
电极脱位：患者剧烈活动、肌肉牵拉等可导致电极从原来位置脱落，影响 ICD 正常功能。一旦发现，可能需要再次手术调整电极位置。
囊袋血肿：手术中损伤周围血管，血液在囊袋内积聚形成血肿，引起局部肿胀、疼痛，增加感染风险。小血肿可能自行吸收，较大血肿则可能需要穿刺引流。
气胸：手术过程中可能会损伤肺部，导致气胸，患者会出现胸痛、呼吸困难等症状。轻度气胸可自行吸收，严重时可能需要进行胸腔闭式引流。
参考文献
[1] 中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等 . 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.
[2] Zhang S, Ching CK, Huang D, et al. Utilization of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden cardiac death in emerging countries: Improve SCA clinical trial. Utilization of implantable cardioverter-defibrillators for the prevention of sudden cardiac death in emerging countries: Improve SCA clinical trial [J]. Heart Rhythm . 2020 Mar;17(3):468-475.
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